Skin Plus | Online consult

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Via een vriendin

Via social media

Via een zoekopdracht in Google

Anders

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Hoe lang is het geleden dat je naar een salon bent geweest?

0 – 6 maanden

7 – 12 maanden

Meer dan 12 maanden

Ik ben nog nooit naar een salon geweest

Ben je momenteel onder behandeling van een dermatoloog en/of een andere specialist?

Ja

Nee

Bij wat voor specialist ben je onder behandeling?

Heb je allergieën?

Ja

Nee

Welke allergie(ën) heb je?

Gebruik je medicatie?

Ja

Nee

Welke medicatie gebruik je?

Gebruik je voedingssupplementen?

Ja

Nee

Welke voedingssupplementen gebruik je?

Wat is jouw huidtint?

Licht

Medium

Donker

Ga je wel eens onder de zonnebank?

Nooit

1 – 2 keer per jaar

1 – 2 keer per maand

1 – 2 keer per week

Hoe is de structuur van je poriën?

Fijn, nauwelijks zichtbaar

Normaal, minimaal zichtbaar

Grof, bij een afstand van 30 cm

Hoe tevreden ben je momenteel met je huid?

Zeer ontevreden Zeer tevreden
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Hoelang heb je al last van jouw huidprobleem?

3 maanden of minder

6 maanden of minder

1 jaar of minder

Langer dan 1 jaar

Wat zou je aan je huid willen laten verbeteren?

Wat heb je er tot nu toe aan gedaan om dit te verbeteren?

Hoe ziet jouw ochtendritueel qua huidverzorging er momenteel uit?

Hoe ziet jouw avondritueel qua huidverzorging er momenteel uit?

Welk huidverzorgingstype ben je?

Type A: Alles moet makkelijk en snel zijn. Ik ben tevreden met mijn huid. Voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 2-4 minuten nodig

Type B: Huidverzorging en een mooie huid is belangrijk voor mij. Ik wil een gezonde en frisse huidteint. Ik heb voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 8-10 minuten nodig

Type C: Ik wil de optimale verzorging voor mijn huid. Mijn huid is erg belangrijk en ik gun mijzelf voldoende verzorging. Voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 10-12 minuten nodig

Heb je wel eens een chemische peeling, microdermabrasie of laserbehandeling ondergaan? (zo ja, welke type behandeling(en) en wanneer was de laatste behandeling?)

Chemische peeling

Microdermabrasie

Laserbehandeling

Ik ben geen van deze behandelingen eerder ondergaan

Hoelang is het geleden dat je deze behandeling(en) bent ondergaan?

0 – 3 maanden

4 – 6 maanden

7 – 12 maanden

Langer dan 12 maanden

Ben je zwanger of probeer je zwanger te worden?

Ja

Nee

Geef je borstvoeding?

Ja

Nee

Ben je in de overgang?

Ja

Nee

Is je menstruatie regelmatig?

Ja

Nee

Hoeveel glazen met alcoholhoudende dranken drink je per week?

0 – 2 glazen

3 – 4 glazen

5 – 6 glazen

7 glazen of meer

Hoeveel kopjes met cafeïnehoudende dranken drink je per week?

0 – 3 kopjes

4 – 6 kopjes

7 kopjes of meer

Hoeveel kopjes thee/water drink je per week?

0 – 3 kopjes

4 – 6 kopjes

7 kopjes of meer

Voeding is ontzettend belangrijk en bepaalt voor 70% jouw huidconditie. Hoe omschrijf je je voedingspatroon?

Gezond

Redelijk gezond

Ongezond

Volg je op dit moment een dieet?

Ja

Nee

Welk dieet volg je?

Eet je veel snoep/suiker?

Zelden

Af en toe

Dagelijks

Rook je?

Ja

Nee

Hoe vaak sport je?

1 – 2 keer per week

3 – 4 keer per week

Iedere dag

Nooit?

Wat is je huidige stresslevel op een schaal van 1 tot 10?

Weinig Veel
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Wat is je voornaam?

Wat is je achternaam?

Wat is je geboortedatum?

Wat is je e-mail adres?

Wat is je telefoonummer?

Wat is je adres?

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Heb je opmerkingen, vragen of aanvullende informatie?

Online consult – Huidadvies

Bekijk ook onze andere behandelingen